Bệnh án đau thần kinh tọa của bệnh nhân lần đầu điều trị bệnh

Bệnh án đau thần kinh tọa của bệnh nhân Ngô Đức L sẽ giúp các bạn hiểu hơn về căn bệnh này. Từ nguyên nhân, chẩn đoán bệnh cho tới hướng điều trị. Những bệnh án này của bệnh nhân đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh và chẩn đoán cho các bệnh nhân khác nhau.

Bệnh đau thần kinh tọa có rất nhiều mẫu bệnh án của các bệnh nhân khác nhau. Cùng bài viết hôm nay tìm hiểu về một số mẫu bệnh án y học cổ truyền phổ biến nhất.

Bệnh án đau thần kinh tọa của bệnh nhân

Trong các bệnh lý về xương khớp, đau dây thân kinh tọa được cho là phổ biến nhất, dễ bắt gặp nhất. Đây là bệnh lý nguy hiểm bởi nếu không được điều trị kịp thời sẽ có thể đe dọa đến khả năng đi lại của người bệnh. Một trong những biến chứng không thể không nhắc đến do bệnh gây ra đó chính là tình trạng bại liệt. Bệnh nhân sẽ phải đối mặt với tình trạng nằm một chỗ cả đời chờ người hầu hạ từ việc cho ăn,mặc quần áo đến đi vệ sinh…. Sau đây sẽ là phần bệnh án đau thần kinh tọa của một bệnh nhân Ngô Đức L người Hải Phòng, khám và điều trị tại bệnh viện Bạch Mai, hãy tham khảo nhé các bạn.

Phần hành chính

  • Họ và tên đầy đủ: Ngô Đức L
  • Giới tính: Nam
  • Tuổi: 56
  • Địa chỉ: An Lão, TP. Hải Phòng
  • Nghề nghiệp: Kinh doanh tại gia
  • Ngày giờ nhập viện: 9h sáng ngày 15/8/2016
  • Lý do nhập viện: Đau nhức khu vực thắt lưng kéo xuống đùi, chân, .. Cơn đau khiến bệnh nhân mệt mỏi, mất ngủ và suy nhược cơ thể.
  • Ngày thăm khám: 15/8/2016

Bệnh sử

Quá trình bệnh lý

Bệnh nhân Ngô Đức L khởi phát bệnh cách đây hơn 2 tháng. Cơn đau bắt đầu ở khu vực thắt lưng, cơn đau kéo đến nhưng biến mất sau khi được nghỉ ngơi. Nhưng càng ngày cơn đau càng xuất hiện với mật độ dày đặc hơn, cách 2 tuần trước khi nhập viện người bệnh thấy cơn đau  không chỉ xuất hiện ở vùng thắt lưng nữa mà lan xuống mông, đùi non, bắp chân và cẳng chân… Lúc đầu cơn đau cũng nhẹ nhàng, chỉ có cảm giác hơi tê mỏi, đau nhức bên trong xương nhưng vẫn có thể chịu đựng.

Đến ngày 12 tháng 8 cơn đau trở nên nghiêm trọng hơn, khi thức dậy vào buổi sáng ngày 12 tháng 8 bệnh nhân đã không thể đứng dậy được ngay mà phải ngồi cả tiếng đồng hồ nắn bóp vùng chân nhưng không ăn thua. Mỗi khi đi lại hay đơn giản chỉ là ho, hắt hơi, tình trạng đau lại trở nặng hơn, đau dọc từ thắt lưng xuống chân, mệt mỏi vô cùng. Đến rạng sáng ngày 15 tháng 8, bệnh nhân đi lại cần phải có người đỡ, không thể tự đứng hay đi lại vì vậy quyết định nhập viện vào lúc 3h chiều ngày 15 tháng 8 năm 2016.

Bệnh án đau thần kinh tọa
Bệnh án đau thần kinh tọa

Tiền sử bệnh

Tiền sử bệnh nhân bị đau thắt lưng đã lâu, trong gia đình không có ai mắc bệnh về xương khớp nguy hiểm. Chỉ là căn bệnh đau mỏi của tuổi già vì xương khớp lão hóa. Bệnh nhân không bị tai nạn, không chấn thương hay thoái hóa cột sống. Không rượu bia nhưng có hút thuốc lá, thuốc lào được 30 năm.

Bệnh án đau thần kinh tọa phần thăm khám Tây y

Thăm khám tổng quát

  • Mạch: 82 lần/phút
  • Nhiệt: 37,2 độ C
  • Tần số thở: 18 lần/phút
  • Huyết áp 125/80 mmHg
  • Tình trạng tổng quan ở mức độ trung bình, tỉnh táo, giao tiếp tốt.
  • Bệnh nhân bị đau vùng cột sống thắt lưng L3 và L5 phía bên trái. Khi ấn thấy đau cạnh cột sống thắt lưng, đau lan xuống mông và phía ngoài đùi trái. Chân trái không có hiện tượng rối loạn cảm giác, vẫn đi lại được nhưng không đi bằng gót được.

Thăm khám cơ quan

Phần tim mạch:

  • Nhịp tim đều, T1, T2 đều nghe thấy rõ.
  • Huyết áp ổn định.

Phần hô hấp:

  • Không bị ho, không thấy khó thở.
  • Lồng ngực vẫn bình thường, không nghe thấy tiếng ran bên trong.

Cơ quan nội tạng:

  • Bụng mềm, gan và lách không sờ thấy
  • Đi tiểu bình thường, 2 thận không sờ thấy
  • Các cơ quan khác trong cơ thể chưa phát hiện ra được bệnh lý.

Cơ và xương khớp:

  • Không thấy bị biến dạng cột sống, đường cong sinh lý vẫn bình thường.
  • Ấn vào thấy đau khu vực thắt lưng L3 và L5.
  • Có dấu hiệu thoát vị đĩa đệm khu vực L4 L5, đĩa đệm thoát ra chèn ép vào dây thần kinh.
  • Không có dấu hiệu bị teo cơ khu vực bắp đùi và chân.

Các cơ quan khác:

  • Chưa phát hiện ra điều gì bất thường
Bệnh án đau thần kinh tọa phần thăm khám Tây y
Bệnh án phần thăm khám Tây y

Tóm tắt phần chẩn đoán

Bệnh nhân nam Ngô Đức L 56 tuổi, nhập viện vì bị đau khu vực thắt lưng bên trái lan xuống bắp đùi và chân. Sau quá trình thăm khám tổng quát chẩn đoán như sau:

Bệnh nhân mắc triệu chứng của đau thần kinh tọa:

  • Đau âm ỉ thắt lưng kéo dài xuống hông, bắp đùi và cẳng chân.
  • Đau tăng lên khi làm việc, cơn đau biến mất tạm thời khi nghỉ ngơi.
  • Đau về đêm, khi trời trở lạnh, hoặc thay đổi thời tiết.
  • Đau khi bê đồ đạc, khi hắt hơi, khi ho,…
  • Bệnh nhân không thể đi lại bằng gót chân.
  • Bệnh nhân không bị biến dạng đường cong sinh lý cột sống.
  • Có dấu hiệu thoát vị đĩa đệm, đĩa đệm lồi ra và chèn ép vào rễ dây thần kinh.
  • Không bị mất cảm giác ở chân
  • Không bị teo cơ bắp ở đùi và chân.

Chẩn đoán sơ bộ như sau: Bệnh nhân bị đau dây thần kinh tọa L3 tới L5 bởi vì bệnh thoát vị đĩa đệm gây ra.

Biện luận

Chẩn đoán bệnh nhân mắc bệnh đau dây thần kinh do đau âm ỉ khu vực thắt lưng. Cơn đau lan dần xuống phía đùi rồi xuống phía cẳng chân, gót chân khiến không đi lại bằng gót được. Khi nghỉ ngơi thì cơn đau tạm biến mất nhưng lại xuất hiện khi vận động trở lại. Đau âm ỉ về đêm, đau khi thời tiết trở lạnh hoặc thay đổi khí hậu.

Khi tiến hành thăm khám, phát hiện khối thoát vị tại vị trí L4 L5, đĩa đệm có hiện tượng lồi ra và chèn ép vào rễ dây thần kinh cột sống khiến bệnh nhân bị đau. Bệnh nhân lại không có tiền sử bệnh xương khớp, không bị tai nạn gây chấn thương và không mắc thoái hóa cột sống.

Vậy nên chẩn đoán cuối cùng cho bệnh nhân Ngô Đức L mắc bệnh đau thần kinh tọa là hoàn toàn chính xác. Có thể tiến hành lên phác đồ điều trị cho phù hợp và cấp thuốc cho bệnh nhân.

Bệnh án đau thần kinh tọa y học cổ truyền
Bệnh án đau dây thần kinh y học cổ truyền

Tiên lượng và điều trị

Về tiên lượng bệnh: Hoàn toàn có khả năng chữa trị khỏi.

Hướng điều trị phù hợp:

  • Bệnh nhân cần một chế độ nghỉ ngơi hợp lý, tránh đi lại quá nhiều và vận động quá sức. Nên nghỉ ngơi và giữ ấm cho cơ thể khi về đêm hoặc khi trời trở lạnh.
  • Nên nằm trên nệm phẳng, hơi êm, không gối cao đầu, nếu cảm thấy đau thì có thể co chân lên.
  • Sinh hoạt thường ngày cần chú ý để tránh gây tổn thương lên cột sống, không cúi xuống khuân vác đồ đạc, không làm việc nặng…
  • Cấp thuốc giảm đau điều trị trước, loại thuốc Paracetamol 500mg sử dụng 3 lần mỗi ngày, mỗi lần 1 tới 2 viên.
  • Cấp thuốc kháng viêm không chứa corticoid: Celecoxib hoặc diclofenac, ibuprofen, mỗi ngày 1 viên, uống 2 lần một ngày.
  • Có thể cấp thuốc kháng viêm chứa corticoid nếu như bệnh nhân không bị dị ứng với thuốc.

>>XEM THÊM: CHUYÊN GIA HƯỚNG DẪN cách giảm đau thần kinh tọa NHANH NHẤT TẠI NHÀ

Bệnh án đau thần kinh tọa phần thăm khám y học cổ truyền

Vọng, văn, vấn, thiết

Vọng:

  • Sắc mặt tươi tỉnh, linh hoạt, môi hồng nhuận
  • Chất lưỡi màu hồng nhạt, rêu lưỡi mỏng và ướt, không có dấu răng…
  • Thể trạng cơ thể bình thường, không bị run tay chân, không bị teo cơ bắp.
  • Không cáu gắt, thái độ bình thường.

Văn:

  • Tiếng nói to, rõ ràng, có lực
  • Không bị khó thở, thở bình thường.
  • Không có tiếng khò khè phát ra khi thở
  • Không bị ho, nấc hoặc buồn nôn.

Vấn:

  • Ăn uống bình thường, ngon miệng.
  • Không bị nóng trong người, không sợ bị nóng hoặc lạnh.
  • Nước tiểu bình thường, không bị bí tiểu, tiểu nhiều về đêm.
  • Không bị đau đầu, hoa mắt, chóng mặt hoặc ù tai.
  • Đau âm ỉ vùng thắt lưng bên trái, cơn đau kéo xuống bắp đùi và cẳng chân
  • Không đi lại được bằng gót chân, cơn đau xuất hiện khi vận động, khi trời trở lạnh và khi về đêm.

Thiết:

  • Mạch bình thường, không bị nhanh cũng không quá chậm
  • Bụng không bị đau, không bị sưng cục.

Chẩn đoán

Bệnh nhân nam Ngô Đức L 56 tuổi, nhập viện vì bị đau khu vực thắt lưng bên trái lan xuống bắp đùi và chân. Sau quá trình vọng, văn, vấn, thiết, chẩn đoán như sau:

  • Bệnh danh: Tọa cốt phong
  • Bát cương: Biểu thực hàn,
  • Tạng phủ, kinh lạc: Kinh túc thiếu Dương Đởm
  • Nguyên nhân: Đau ở bên trong, khu vực xương cột sống ảnh hưởng tới thắt lưng
  • Phương pháp điều trị: Khu phong, hành khí, tán hàn, hoạt huyết, bổ gan thận, cường gân cốt.

Tiên lượng và điều trị

Phương hướng điều trị chủ yếu: Khai thông khí huyết, kinh mạch, thông phong tán hàn.

Liệu pháp điều trị lựa chọn đó là xoa bóp bấm huyệt:

  • Đầu tiên là day dọc khu vực từ thắt lưng cho tới mặt sau của cẳng chân 3 tới 5 lần.
  • Sau đó chuyển qua lăn từ thắt lưng cho tới cẳng chân từ 3 tới 5 lần.
  • Tiếp đến là bóp từ vùng thắt lưng cho tới cẳng chân từ 3 tới 5 lần.
  • Thực hiện bấm huyệt khu vực Thận du, đại trường du, giáp tích, trạch biên, hoàn khiêu, ủy trung, dương lăng tuyền
  • Liệu trình xoa bóp bấm huyệt từ 1 tới 2 tuần, mỗi ngày 1 lần kéo dài từ 20 cho đến 30 phút.

Đây là toàn bộ bệnh án điều trị đau thần kinh tọa của bệnh nhân Ngô Đức L người Hải Phòng. Các bạn có thể tham khảo để đưa ra bệnh án điều trị phù hợp cho các bệnh nhân khác nhau cũng mắc bệnh.

Ngày cập nhật gần nhất:

SHARE

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here